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个人健康体检表

个人健康体检表
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姓 名 性 别 出生日期

近 期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 身份证号

出生地

民族

婚否

既往病史

裸眼视力 左

医师意见:

签名: 矫正视力

眼 疾

色 觉

耳 鼻 喉 听 力 左

右 医师意见:

签名: 耳 疾 鼻及鼻窦

内 科

呼吸

次/分 脉搏

次/分 血压

/ mmHg

医师意见: 签名

发育及营养 心肺功能 肝、脾、双肾 腹部查体 辅助检查结果

心电图

医师签名: 肝肾功能 医师签名: 乙肝两对半 医师签名: 血常规 医师签名: 胸部透视

医师签名:

结 果

结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)

① 健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病

④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示: 1、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病

5、慢性肾炎

6、结核病

7、神经或精神疾病

8、糖尿病

9、其他:

医师签名: 体检日期: 年 月 日

旬邑县职田中心卫生院健康体检表

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